Aanmeldingsformulier

Voorletter(s)*

Voornaam*

Achternaam*

Adres*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer Mobiel*

E-mail*

Geboortedatum*

BSN (Sofi-nummer)*

Factuuradres*

Wat zijn je beschikbare dagen waarop je kan lessen ?
 Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag

Hoevaak per week wil je lessen ?
 1x 2x 3x

Algemene voorwaarden
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden.

Gezondheidsverklaring

Om het praktijkexamen te kunnen afleggen, dient gezondheidsverklaring te worden afgenomen doormiddel van onderstaande vragen.

Hebt u last van of last gehad van epileptische aanvallen, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid overdag of andere bewustzijnsstoornissen?

 Ja Nee

Hebt u last van of last gehad van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen?

 Ja Nee

Bent u onder behandeling over onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte (zoals een beroerte) of een ziekte van het zenuwstelsel?

 Ja Nee

Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?

 Ja Nee

Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte of longziekte? Of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan?

 Ja Nee

Kunt u een arm, een hand of uw vingers niet of slechts beperkt gebruiken?

 Ja Nee

Kunt u een been of voet niet of slechts beperkt gebruiken?

 Ja Nee

Ziet u minder goed met een of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen?

 Ja Nee

Wordt of werd u behandeld door een oogarts? Of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?

 Ja Nee

Gebruikt u medicijnen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen of opwekmiddelen?

 Ja Nee

Hebt u nog andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen die het besturen van een motorrijtuig moeilijker maken?

 Ja Nee

Ik heb bovenstaande vragen naar waarheid beantwoord.

 Ja Nee